Удаление кожи и жира в различных областх тела
В теле встречаются различные типичные отложения жира. Хотя эндокринный характер этих отложений уже известен ч изучен, однако они нередко противостоят всем консервативным мероприятиям. Вследствие этого в резко выраженных случаях нередко ставится вопрос об оперативном вмешательстве, тем более, что получающиеся рубцы под одеждой гораздо менее мешают, чем отложения жира, которые и одеждой скрыть не удается. Подобным местным отложением жира является например жировой горб. Он возвышается в области нижних шейных и верхних грудных остистых отростков позвонков и часто может достигать значительных размеров. Он чаще встречается у женщин. Для удаления жирового горба автор пользуется дугообразным разрезом по нижнему краю возвышения. Через него отслаивают кожу с таким количеством жира, который соответствует толщине подкожного слоя окружающих частей, отслойка идет до верхнего края возвышения. Удаляют жировые массы. Кожу укорачивают за счет иссечения соответствующего куска. Шов. Разрез проводят как можно ниже, чтобы в области шейного выреза не было рубцов. Некоторый слой жира необходимо оставить, чтобы получить хорошо прилегающий верхний слой. Жирными бедрами (вертельная стеатопигия, рейтузы) называют иногда совершенно исключительные отложения жира, которые простираются от гребешка подвздошной кости до середины бедра. Они бывают иногда в виде крыльеобразных вялых кожножировых лоскутов. Для коррекции приходится иссекать мощные, иногда шире ладони клинья из кожи и жирового слоя. Они должны простираться от гребня подвздошной кости до середины бедра. Необходимо обращать особое внимание, чтобы линии разрезов были гладки, а более глубокие слои хорошо прилегали один к другому во избежание образования полостей, где могут скопиться гематомы.
Подобные же иссечения приходится делать на плечах, а еще чаще на голенях. В первом случае иссечение делается над бороздкой двуглавой мышцы от подмышечной ямки до локтя. Во втором случае речь обыкновенно идет о задней поверхности верхней половины голени (икра) или о нижней малоберцовой области. В последнем случае приходится особенно считаться с более неблагоприятными условиями заживления в этой области и позаботиться о постельном содержании в течение минимум восьми дней.
Отвислый живот. Как известно мы различаем две формы выпирания нижней части живота. Одна получается в результате подкожных отложений жира, другая обусловлена перерастяжением фасций и мускулов передней стенки живота. Последняя форма в дальнейшем своем развитии приводит к клинической картине энтероптоза. Частым осложнением является пупочная грыжа. Конечно мы можем встретить и комбинацию обеих причин образования отвислого живота. Обе формы при известных условиях доступны оперативному вмешательству. В то время как лечение второй формы выходит за рамки косметических показаний, при первой именно последние играют выдающуюся роль.
Отложения жира в коже живота имеют различные типические локализации. Мы различаем главным образом скопление под пупком и более равномерное распределение выше и ниже его. Количество накопленного жира достигает в некоторых случаях исключительных величин. Случаи, при которых удалялись 5—10 кг жира, описаны в большом числе (Келли, Шепельман, Вальцель, Гальбан, Петере и др.). Само собой разумеется, что такие животы причиняют некоторые неудобства уже своим весом и объемом. У более пожилых людей наблюдается растяжение кожи живота ниже пупка с умеренным отложением жира, так что избыток этот свисает в виде фартука (жировой фартук).
Оперативная коррекция этих жировых скоплений состоит в клиновидном иссечении. Обычно предпочитают иссекать в горизонтальном направлении, но могут оказаться полезными и иссечения в вертикальном направлении, если скопление жира особенно значительно выше пупка.
При жировых скоплениях и жировых складках ниже пупка рекомендуется делать разрезы по Жолли, которые идут от одной ости подвздошной кости до другой, не задевая пупка. При равномерном распределении жира можно применять разрезы по Вальцелю, Кюстеру, Шепельману или Вейнгольду (рис. 126). При этих методах пупок обыкновенно удаляется. Другие авторы считают даже его сохранение нецелесообразным. Однако большинство пациентов стремится сохранить пупок, что к тому же не представляет никаких трудностей. Можно обрезать пупок и потом включить его в линию швов (Шепельман) или по Фристу поместить его в разрез над линией швов. Автор в двух случаях применил разрез, который сохранял пупок в лоскуте, выступающем из верхнего края кожи. Вейнгольд щадит пупок, делая иссечение в форме звезды. По Кюстеру при этом остается слишком много жира выше пупка. Флеш-Тебезиус и Вейнсгеймер оставляют пупок в треугольном куске кожи. Кирхмайер создает новый пупок пластическим путем из лоскута с верхнего края разреза. Пассо описывает особую форму — шарообразный живот, при котором жировые массы скопляются вокруг пупка. Он корригирует такие животы, иссекая кольцеобразный кусок кожи и жира. Пупок, обрезанный кругом, вшивается в верхний край раны, а вся рана сшивается в продольном направлении.
Рис. 126. Иссечения при отвислом животе.
Операция в общем не представляет никаких трудностей, но импонирует своими размерами. Рекомендуется резать вертикально и гладко но возможности до самой фасции, что легче всего осуществить ампутационным ножом. Некоторые авторы рекомендуют избегать лигатур, чтобы получить возможно гладкое заживление. Автор скорее боялся бы образования гематом, чем нескольких лигатур. Погружных швов также нельзя избежать. Дренажи на 48 часов. Для операции в большинстве случаев необходим наркоз. В одном случае среднего масштаба автор обошелся местной анестезией. При установке показаний необходимо считаться с общим состоянием иногда -очень тучных пациентов.
Гинекомастия. Этим названием часто обозначают чрезвычайные отложения жира в области грудных желез у мужчин. Настоящая гинекомастия, т. е. «чрезмерное развитие, а в некоторых случаях даже функционирование мужской млечиой железы» встречается сравнительно редко и является результатом конституциональных эндокринных нарушений. В одном случае первой категории автор получил удовлетворительные результаты при помощи иссечения клина в горизонтальном направлении по нижней периферии выбухающей груди. При истинной гинекомастии Куртцан иссекает двумя дугообразными разрезами куски кожи, причем грудной сосок остается на медиальном кожном лоскуте. Затем иссекают железу, а сосок повертывают кверху и вшивают в верхний край раны. Поворот соска на каждой стороне делают в противоположном один другому направлении.